Aprovechando que en 2017 el dia mundial del riñón se dedicó a la obesidad

Manifiesto sobre la obesidad: Derribando mitos
Dr. Arya M. Sharma, PhD
| 13 de marzo de 2017

A lo largo del año 2016 he participado en numerosas discusiones y debates sobre si hay que declarar la obesidad como enfermedad crónica (como han hecho numerosas asociaciones médicas). Por esta razón, creo que puede ser útil revaluar los argumentos habituales que defienden las dos partes enfrentadas en este debate.
Argumentos en contra de considerar la obesidad una enfermedad
1. El índice de masa corporal (IMC) no es un indicador fiable de salud.
Este es probablemente el argumento utilizado con más frecuencia en contra de considerar la obesidad una enfermedad, y desde hace tiempo me he manifestado en contra de utilizar el IMC como definición clínica de la obesidad, porque no es un indicador directo de la obesidad corporal ni tampoco refleja directamente el estado de salud. De hecho, su especificidad y su sensibilidad para detectar problemas de salud asociados a la obesidad (como diabetes de tipo 2 o hipertensión) son tan bajas que no cumplen los criterios aplicados habitualmente a la mayoría de las demás pruebas diagnósticas.
Por tanto, si el IMC no es adecuado, ¿qué otros indicadores pueden utilizarse como característica definitoria de la obesidad? La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como “una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud”.[1]

Dr. Arya M. Sharma
No podemos determinar si la grasa corporal anormal o excesiva afecta a la salud de una persona colocando a dicha persona en una báscula o midiendo su perímetro abdominal. Es necesario realizar una exploración clínica y pruebas diagnósticas, con cuyos resultados el médico debe ser capaz de determinar si un paciente tiene “obesidad” o solo “adiposidad”.
Pero las limitaciones de las mediciones del IMC no son un argumento válido en contra de considerar la obesidad una enfermedad, sino que representan un argumento para buscar una definición más adecuada de la obesidad en la práctica clínica. Probablemente, diagnosticar la obesidad en la práctica clínica debería ser más parecido a diagnosticar la depresión o un trastorno por déficit de atención/hiperactividad, en los que no se utiliza un valor límite numérico sino una puntuación de síntomas clínicos.
2. La relación entre grasa corporal y salud es variable.
Es cierto que la influencia de la grasa corporal en la salud de una persona depende de diversos factores, comenzando por una predisposición genética al tipo de grasa corporal. Algunos médicos pueden argumentar que esta variabilidad descarta una relación causal entre grasa y salud.
La influencia directa del exceso de grasa corporal es más evidente cuando la cantidad de grasa presente limita o impide directamente las funciones físicas. Puede ser más difícil entender la relación entre grasa corporal anormal o excesiva y problemas metabólicos.
En la diabetes de tipo 2, la relación entre riesgo y grasa visceral es casi lineal. Pero dicho riesgo aumenta mucho si existe un antecedente familiar de diabetes. Por tanto, la cantidad de grasa visceral necesaria para alterar la homeostasis de la glucosa varía de una persona a otra y depende de otros factores, como la capacidad de las células beta del páncreas para producir insulina.
Fíjese que he dicho grasa “visceral” en lugar de grasa corporal. Esto es porque la grasa subcutánea tiene poco o ningún efecto en el riesgo de diabetes e incluso puede ser protectora.[2] Por tanto, no es la cantidad total de grasa corporal sino su localización y su función biológica las que determinan su efecto en la enfermedad metabólica. Esto puede explicar en parte la relación variable entre grasa corporal y riesgo de diabetes.
Pero en cualquier caso, una relación compleja entre grasa corporal y salud no es un argumento sólido en contra de considerar la obesidad una enfermedad. De hecho, el riesgo para la salud de muchas enfermedades puede variar mucho en personas diferentes (por ejemplo, cardiopatía, depresión), y aun así las consideramos enfermedades.
3. La obesidad es modificable y prevenible.
Este argumento es cierto en otros muchos trastornos que se consideran enfermedades, como el accidente cerebrovascular y la cardiopatía isquémica. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares y la inmensa mayoría de los infartos de miocardio son evitables y modificables (después de ocurrir), como la diabetes, la artrosis, la neumopatía obstructiva y muchos tipos de cáncer.
4. Considerar que la obesidad es una enfermedad puede tener consecuencias desfavorables en la prevención de la obesidad.
En ninguna otra circunstancia considerar algo “una enfermedad” ha hecho que dejen de aplicarse todas las medidas disponibles para evitarla. Para confirmarlo basta con fijarse en las medidas para prevenir la cardiopatía isquémica (recomendaciones alimentarias, hacer ejercicio, dejar de fumar), el cáncer (actividad física, alimentación saludable, abandono del tabaco, protección frente a la exposición solar) o las enfermedades infecciosas (vacunas, seguridad alimentaria, lavado de manos, uso de preservativo).
De hecho, si se acepta el concepto de que la obesidad establecida es un problema para toda la vida para el que no tenemos cura – la definición exacta de “enfermedad crónica” – debemos redoblar las medidas de prevención. Los gobiernos, las organizaciones sanitarias y las personas deben estar más comprometidas con la prevención de una enfermedad “real” que se ha convertido en una epidemia.
5. La etiqueta de “enfermedad” disminuye la responsabilidad personal.
Analicemos la diabetes tipo 2, otra enfermedad evitable y modificable. Considerar la diabetes como enfermedad no disminuye la capacidad personal para prevenirla o para modificar la evolución de la enfermedad. Y ¿qué ocurre con la cardiopatía isquémica o con la neumopatía obstructiva o el cáncer? También intentamos que los pacientes participen en la prevención y en el tratamiento de estas enfermedades.
Existe incluso un término específico – “autotratamiento” – para este principio clave de control de una enfermedad crónica. Consiste en alimentación adecuada y ejercicio, vigilar los síntomas, tomar la medicación y acudir al médico para seguimiento asistencial – todas estas medidas son cuestiones de responsabilidad personal si se quiere considerar así.

Las personas con obesidad no tienen más o menos responsabilidad de contribuir al autotratamiento de su enfermedad que las personas con diabetes, hipertensión, depresión, cardiopatía isquémica o cáncer. Todas ellas deben hacer todo lo que puedan. ¿Por qué va a ser diferente con la obesidad?
6. La etiqueta de “enfermedad” estigmatiza a las personas con obesidad.
La obesidad ya está muy estigmatizada, igual que otras enfermedades como la depresión y el VIH/SIDA. Considerar que la obesidad no es una enfermedad no va a solucionar este problema. Debemos ayudar a las personas a entender la naturaleza compleja y multifactorial de este trastorno, y las opciones terapéuticas bastante limitadas que están disponibles en la actualidad.
De hecho, el cuento de hadas de la “elección” y la afirmación simplista de “comer menos, hacer más ejercicio” son los que promueven la implantación de estereotipos discriminatorios y de la noción de que las personas con obesidad son sencillamente poco inteligentes o no están suficientemente motivadas para cambiar sus hábitos descuidados.

Por el contrario, reconocer que la obesidad es una enfermedad con una psicosociobiología compleja puede ayudar a desestigmatizarla, de manera muy parecida a como se ha desestigmatizado la depresión redefiniéndola como un problema de “las sustancias químicas cerebrales” (que, secundariamente, debería aplicarse también a la mayoría de los casos de obesidad).
7. La etiqueta de “enfermedad” básicamente medicaliza una conducta.
La premisa subyacente en esta afirmación es que la causa original de la obesidad es una conducta, algo que puede ser cierto en el plano más superficial. Sí, algunas conductas como comer demasiado y ser demasiado sedentario pueden favorecer el aumento de peso. Pero en ningún párrafo de la definición de obesidad de la OMS se menciona la conducta.
Muchas personas entienden que la relación entre conducta y aumento de peso no es directa.
Hacer más ejercicio físico: aunque 95% de los canadienses no cumplen las recomendaciones mínimas de actividad física diaria, solo 20% tienen obesidad.[3] Por tanto, si la conducta (no hacer suficiente ejercicio) es una causa fundamental de obesidad, ¿por qué no tienen obesidad 95% de los canadienses?
La respuesta más sencilla es que, con un nivel determinado de actividad física, algunas personas aumentan de peso y otras no. Del mismo modo, algunas personas que comen comida basura desarrollan obesidad y otras no.
Una conducta por sí sola, nunca podrá explicar todos (ni siquiera la mayoría) los casos de obesidad. Siempre habrá personas que teniendo la misma conducta no presentan obesidad. De hecho, muchas conductas asociadas a la obesidad o al aumento de peso son simplemente síntomas de problemas subyacentes que pueden estar relacionadas con una gama amplia de factores psicológicos, sociales y/o biológicos.
8. La etiqueta de “enfermedad” favorece el desamparo y la desesperanza.
Hay muchas personas que viven con enfermedades crónicas (por ejemplo, diabetes, hipertensión) que están bien controladas, que cumplen bien su tratamiento y que viven muchos años con una vida productiva.
Necesitamos mejores tratamientos de la obesidad, pero incluso en la actualidad, las personas con obesidad pueden cambiar la evolución de su enfermedad (a menudo con ayuda de los profesionales sanitarios) mediante identificación y corrección de las causas fundamentales de su aumento de peso (por ejemplo, depresión, alimentación emocional) y adoptando conductas que, aunque no consiguen una pérdida de peso apreciable, pueden mejorar mucho su salud y su bienestar.[4]
De hecho, el tratamiento de la obesidad debe consistir en intervenciones para una enfermedad crónica mejor que en una intervención breve para perder peso que por lo general no se mantiene a largo plazo.
9. La obesidad es solo un factor de riesgo de enfermedad, no una enfermedad por sí misma.
Esto solo es cierto si se considera (de manera equivocada) que la definición de la obesidad es un IMC alto, porque está claro que las personas con un IMC más alto tienen un riesgo más elevado de presentar complicaciones relacionadas con la obesidad como diabetes de tipo 2, apnea del sueño, esteatohepatitis e hipertensión.
Sin embargo, cuando se utiliza la definición de obesidad de la OMS – es decir, “acumulación de grasa anormal o excesiva que puede ser perjudicial para la salud” – la obesidad es algo más que solo un factor de riesgo. Aplicando esta definición, una persona con un IMC de 35 puede tener más riesgo de presentar obesidad (pero es posible que todavía no tenga obesidad). Solo cuando el exceso de grasa empieza a deteriorar su salud se convierte en una enfermedad por derecho propio.
Incluso así, se puede argumentar que la obesidad no es la enfermedad por sí misma, sino que las complicaciones de la obesidad son las enfermedades reales.
Este concepto es verdadero y falso a la vez.
Muchos otros trastornos son enfermedades y factores de riesgo de otras enfermedades o complicaciones. De nuevo, analicemos la diabetes de tipo 2, es una enfermedad y un factor de riesgo de cardiopatía isquémica y de insuficiencia renal avanzada. También la hipertensión es una enfermedad y un factor de riesgo de accidente cerebrovascular y de infarto de miocardio. Del mismo modo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico también es un factor de riesgo de cáncer esofágico, la esteatohepatitis también es un factor de riesgo de cirrosis y la litiasis biliar aumenta el riesgo de pancreatitis. La lista sigue y sigue.
Si la grasa corporal excesiva o anormal afecta a la salud, se trata de una enfermedad. Si no afecta a la salud, es mejor considerarla un factor de riesgo. Esto probablemente es una distinción mínima, pero importante.
10. La obesidad afecta a demasiadas personas para definirla como enfermedad.
Algunos críticos han señalado que considerar que la obesidad es una enfermedad supondría de manera instantánea que millones de personas se convirtieran en “pacientes”, saturando la capacidad de los sistemas de salud. He oído decir a los responsables de compañías de seguros sanitarios y a dirigentes políticos que proporcionar tratamientos médicos para la obesidad no es práctico debido al elevado número de personas que presentan obesidad.
Esto no va a impedir que consideremos que la obesidad es una enfermedad, o la depresión, o la gripe, que afectan a millones de personas.
De hecho, incluso si una enfermedad afectara a 100% de la población, no dejaríamos de considerarla una enfermedad.
La obesidad ya nos está afectando de lleno. Tenemos que pagar por todos los problemas de salud relacionadas directamente con las personas que tienen obesidad, desde la diabetes y la cardiopatía isquémica a las prótesis articulares o el cáncer.
Esto está costando miles de millones de dólares de asistencia sanitaria, con el matiz de que en la actualidad estamos empleando este dinero en las complicaciones en vez de en la prevención y el tratamiento de la propia obesidad.

Por SOFIA ZARRAGA LARRONDO